[Neuro] Les troubles de la marche

Slt,


«.. 1 er temps de l'examen neurologique: l'examen dynamique du patient en position debout, l'idéal c'est de l'observer à son insu lorsqu'il entre ou lorsqu'il va quitter la pièce, parce que c'est difficile quand on se fait observer de marcher naturellement .. »
Pr Xavier Ducrocq- Examen neurologique en médecine générale

1. Démarche en fauchant: marche de l'hémiplégique, marche spastique ou marche pyramidale

Localisation: atteinte de la voie pyramidale --> syndrome pyramidal

Le pas de l'hémiparétique est ralenti et le relèvement du pied incomplet, ce qui provoque le bruit rythmique caractéristique du frottement du bord externe et de la pointe du pied contre le sol.

Lorsque la spasticité se développe, la démarche devient enraidie et dans un stade plus avancé, le malade ne peut progresser qu'en faisant décrire au membre intéressé un arc de cercle à concavité interne du fait de la contracture en extension des muscles du membre inférieur; c'est la démarche en " fauchant ".

L'attitude du membre supérieur est aussi caractéristique. En effet, le bras est en adduction et l'avant-bras et les doigts en flexion.

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2 . Démarche festonnante: marche cérébelleuse, titubante ou (pseudo-) ébrieuse

Localisation: atteinte du vermis --> syndrome cérébelleux statique (vermien ou médian)


L'atteinte des structures antérosupérieures duvermis produit la démarche festonnante classique faite d'embardées plus ou moins amples avec inclinaison du corps du côté de la déviation.

Le cérébelleux a les bras écartés le long du corps.

Ses pas sont incertains, de longueur inégale et par asynergie son corps se porte trop en avant, en arrière ou de côté, mais la chute est rare et le patient ne s'inquiète pas outre mesure de son instabilité, contrairement au tabétique.

Le demi-tour est décomposé.

Absence d'aggravation par l'occlusion des yeux +++

La marche rapide est en général mieux effectuée que la marche lente.



Citation:
Citation: Envoyé par détails
L'hypermétrie, si caractéristique, a été analysée par Babinski quand il décrivait que " dans le premier temps de la marche, la flexion de la cuisse sur le bassin est bien plus prononcée qu'à l'état normal, ce qui a pour conséquence le soulèvement excessif du pied, dans le deuxième temps, le bruit produit par la plante du pied qui vient s'appliquer violemment sur le sol dénote l'extension démesurée de la cuisse " .

Le sujet ne peut aller droit devant lui, progressant en décrivant des courbes alternativement à droite et à gauche en zigzaguant, les jambes écartées, les bras en abduction. Le sujet se penche doucement du côté où il dévie.

La marche autour d'une chaise démontre bien cette particularité, le malade percute la chaise lorsque l'épaule du côté affecté est tournée vers l'intérieur, alors qu'il s'en éloigne par spirale quand il tourne dans la direction opposée.

Lorsque le trouble est discret, il peut être mis en évidence lors du demi-tour (décomposé) ou par la marche en « tandem » qui se fait en plaçant un pied à plat immédiatement devant l'autre

Lorsque les oscillations du corps autour de la position d'équilibre sont plus marquées au cours de la progression de la marche, le cérébelleux titube, réalisant la démarche ébrieuse.


https://www.dailymotion.com/video/15321040

3. Steppage ou démarche en steppant:

Localisation: atteinte du nerf Sciatique poplité externe (SPE ou péronier commun) --> neuropathie périphérique, parésie du jambier antérieur

La pointe du pied, ballante, entraine le pied en varus équin dès que celui-ci quitte le sol et le patient doit alors effectuer une flexion compensatrice de la cuisse sur l'abdomen pour éviter le heurt contre le sol lorsque le côté malade est porté en avant.

Le steppage est provoqué par une parésie de la flexion dorsale du pied d'origine neurogène ou plus rarement myogène.

Lorsque des rétractions tendineuses fixent les deux pieds en varus équin, le malade ne peut se déplacer que sur la pointe des pieds, c'est la démarche en " ballerine ", présentation parfois précoce de la maladie de Charcot-Marie-Tooth ou manifestation de dystrophies musculaires


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4. Démarche talonnante: ataxique ou précautionneuse

Localisation: atteinte de la sensibilité proprioceptive --> Syndrome cordonal postérieur (surtout chez le tabétique)

Cette démarche se manifeste lors d'atteinte des voies vectrices de la sensibilité profonde. Le malade avance prudemment en regardant ses jambes ou en fixant des objets placés à une certaine hauteur pour tenter de corriger ses mouvements brusques et désordonnés. La longueur du pas est variable, le pied part dans une mauvaise direction et le talon prend contact parfois violemment avec le sol.

Le malade sévèrement atteint s'appuie sur une canne pour éviter la chute.

La perte du contact visuel aggrave notablement le déséquilibre.

Le tabès représente le modèle le plus spectaculaire des ataxies sensitives de par la violence des mouvements qui agitent le corps entier. Son caractère particulier s'explique par l'atteinte associée sévère de la sensibilité profonde inconsciente, la perte de contrôle des réflexes segmentaires et l'hypotonie musculaire.
https://www.dailymotion.com/video/15328719

5. Marche à petit pas: démarche parkinsonienne, démarche festinante (lorsque accélérée)

Localisation: atteinte du locus niger (les ganglions de bases) --> Syndrome extrapyramidal (syndromes parkinsoniens)

La marche montre une raideur dans le maintien de la tête et du tronc, surtout au demi-tour, une diminution du balancement des bras, un tremblement de repos. Une attitude parfois particulière de la main en extension sur l'avant-bras a parfois une valeur diagnostique importante dans les formes frustes.

La marche parkinsonienne révèle mieux dans les stades plus évolués de la maladie les effets conjugués de la rigidité, de l'akinésie et de la perte des réflexes de posture. Tête, cou et tronc soudés, en flexion, ou paradoxalement la tête en hyperextension comme dans la maladie de Steele-Richardson-Olszewski, les membres supérieurs immobiles avec les bras en adduction et les avant-bras légèrement fléchis et en pronation, le visage figé, le parkinsonien avance à petits pas.

Le démarrage est lent, voire impossible, le malade restant alors cloué au sol. Cet enrayage cinétique ou freezing disparaît parfois momentanément si le malade parvient à faire un pas en arrière ou, par une grande enjambée, à amorcer un " pas de l'oie ".

Des blocages brusques peuvent aussi survenir, particulièrement au moment de traverser un passage rétréci.

Dans certains cas, avant d'adopter un rythme habituel, la démarche s'accélère passagèrement, comme si le patient courait après son centre de gravité : c'est la démarche festinante. Cette festination, décrite aussi lors du recul, aggrave souvent la propulsion et la rétropulsion secondaires aux difficultés d'adoption posturale.

L'akathisie représente un autre phénomène paradoxal chez des malades qui, malgré leur akinésie, sont incapables de rester sur place et se mettent à piétiner.

https://www.dailymotion.com/video/15329562


Démonstration par un professeur en neurologie:
http://video.google.com/videoplay?do...90076613009459

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6. Démarche dandinante: myopathique ou en canard

Localisation: atteinte des 2 muscles moyens fessiers

L'atteinte de la musculature pelvienne est à l'origine d'une démarche dandinante, en " canard ", qui résulte d'une parésie de la musculature fessiaire, en particulier des moyens fessiers.

Pour compenser l'abaissement accru du bassin du côté de la jambe d'appel, le sujet réalise un mouvement pendulaire du tronc dirigé vers la jambe d'appui.

Dans sa forme achevée, le myopathe avance le thorax et la tête rejetés en arrière et le bassin repoussé en avant. Si un steppage s'y ajoute, la démarche prend un air altier ridicule qualifié par Brissaud de " roi de comédie "
http://video.google.com/videoplay?do...82571507661652




Démonstration:

http://video.google.com/videoplay?do...22035901&hl=en

7. Marche choréique: danse de Saint-Guy (pour la chorée de Sydenham)

Localisation: atteinte des ganglions de base

La chorée, qui étymologiquement signifie danse, a un caractère brusque, ample, variable et illogique, s'extériorise à la marche. La déambulation est rendue difficile par les mouvements anormaux qui donnent un aspect dansant, et qui vaut à la chorée de Sydenham le surnom de danse de Saint-Guy.

Dans la chorée de Huntington, la marche est fréquemment faite de zigzags et le sujet, instable, a des difficultés au demi-tour comme un parkinsonien.

Dans les formes avancées, les oscillations latérales rendent la marche périlleuse et la violence des mouvements du tronc peut parfois provoquer la chute. Cette marche est à distinguer de celle des tiqueurs dont le mouvement involontaire est un mouvement d'ensemble qui rappelle un geste ou une attitude pouvant être interrompu par l'attention, un mouvement volontaire ou une attitude soutenue.


http://video.google.com/videoplay?do...19514821273533



Démonstration

http://video.google.com/videoplay?do...29243705662274
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8. Démarche en ciseaux:

Localisation: atteinte pyramidale bilatérale (marche du paraplégique)

l'adduction des cuisses est telle qu'elle entraine à chaque pas un croisement des membres inférieurs de dehors en dedans.

http://video.google.com/videoplay?do...64394067370123


Démonstration

http://video.google.com/videoplay?do...88654829345259

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Localistation: atteinte du gyrus frontal supérieur (F1) (aire frontale pré-motrice surtout la motrice supplémentaire)

Impossibilité pour le patient à disposer convenablement ses jambes pour marcher, sans qu'il y ait de troubles moteurs ou kinesthésiques.


# Pas de vidéo pour l'instant

10. Démarche de Trendelenburg:

Localisation: déficit unilatéral du moyen fessier

Les insuffisances ou les paralysies du moyen fessier provoquent la boiterie dite « de Trendelenbourg » dans laquelle le sujet incline le tronc du côté paralysé pour reporter le centre de gravité le plus près possible du centre de rotation de la hanche portante