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Kystes hydatiques du foie

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Kystes hydatiques du foie

Message  hamzitcho le Jeu 13 Mai - 17:59

1/Introduction
Pathologie prédominante dans des pays d’élevage en voie de
développement, l’hydatidose peut atteindre jusqu’à 5 % de la
population des zones de forte endémie.
À l’intérieur du genre Echinococcus, on reconnaît quatre espèces :
E. granulosus, E. vogeli, E. oligarthus et E. multilocularis. L’hydatidose
stricto sensu est due au développement chez l’homme de la forme
larvaire du tænia du chien, E. granulosus.
L’hydatidose ou maladie hydatique s’intègre au sein des cestodoses
larvaires. C’est une zoonose complexe retrouvée chez beaucoup
d’animaux. Elle affecte accidentellement l’homme qui s’insère
comme hôte intermédiaire dans le cycle de l’helminthiase. À côté de
cette parasitose, il convient de mentionner l’échinococcose alvéolaire
causée par E. multilocularis, dont les modalités épidémiologiques et
cliniques sont bien différentes.
Parmi les parasitoses, le kyste hydatique occupe une place
privilégiée par sa fréquence : initialement répandu dans les pays
d’élevage, il existe désormais dans toutes les parties du monde en
raison du flux migratoire des populations.
Aucune parasitose ne peut toucher l’organisme dans un aussi large
éventail de localisations, même si la maladie prédomine au foie et
au poumon. Les aspects cliniques et les circonstances de découverte
de l’affection sont donc très diverses. Malgré le caractère souvent
bénin de la maladie, la mortalité n’est pas négligeable et la morbidité
est importante après quelques années d’évolution. Dans les pays à
forte endémie, la maladie constitue un important problème de santé
publique.
Aujourd’hui, la chirurgie reste le traitement des formes rebelles ou
compliquées du kyste hydatique. L’avènement des médicaments
imidazolés et du traitement percutané va désormais modifier la prise
en charge des patients.
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Épidémiologie

Message  hamzitcho le Jeu 13 Mai - 18:11

PARASITOLOGIE
¦ Forme adulte
Le tænia Echinococcus granulosus est un cestode de la famille des
plathelminthes. Il mesure 5 à 8mm de long, vit fixé entre les
villosités de l’intestin grêle, sa longévité atteignant de 6 mois à
2 ans. Un même hôte peut en héberger une centaine à plusieurs
milliers. La partie céphalique ou scolex est d’aspect piriforme (fig 1).
Elle est pourvue de quatre ventouses arrondies et d’un rostre saillant
armé d’une double couronne de crochets. Occasionnellement, une
troisième rangée est munie de minuscules crochets. Ces crochets
dessinent un poignard à trois parties : une lame incurvée, une garde
et un manche. Ils sont réfringents et plus ou moins colorés par la
coloration de Ziehl. Les ventouses et les crochets assurent l’adhésion
du parasite à la paroi intestinale de l’hôte. Le corps du tænia est
formé de trois anneaux constituant une chaîne appelée strobile. Les
deux premiers sont immatures. Le dernier anneau, proglottide formé
en 6 à 11 semaines, est un utérus gravide contenant jusqu’à
1 500 oeufs mûrs. Il se détache complètement à maturité pour être
saisi par le péristaltisme intestinal. Il est remplacé en 8 à 15 jours, au
maximum 5 semaines.
¦ OEuf
L’oeuf est ovoïde (35 μm), non operculé, protégé par une coque
épaisse et striée. Il contient un embryon hexacanthe à six crochets
ou oncosphère [39]. La maturation de l’oeuf se réalise dans le milieu
extérieur. Sa survie sur le sol dépend des conditions d’humidité et
de température. Elle est de 1 mois à + 20 °C, 15 mois à + 7 °C,
4 mois à - 10 °C. L’oeuf est détruit en 3 jours si l’hygrométrie est
faible (inférieure à 70 %), en quelques heures par la dessiccation et
en quelques instants au-delà de 60 °C. Les agents chimiques, engrais
ou désinfectants n’altèrent pas sa vitalité et ne peuvent donc être
utilisés pour désinfecter les légumes contaminés.
¦ Forme larvaire
C’est le métacestode d’E. granulosus ou kyste hydatique (cf infra).
Sa vitesse de maturation est lente, dépendante de l’espèce hôte et
du viscère parasité. Un même organe peut en contenir plusieurs par
suite d’une forte infestation ou par bourgeonnement exogène, à
l’origine de l’hydatidose multivésiculaire ou pluriloculaire.
CYCLE PARASITAIRE
L’échinococcose est une cyclozoonose (fig 2) qui requiert deux hôtes
pour son achèvement. L’hôte définitif est le chien, plus rarement un
autre canidé comme le loup, le chacal, l’hyène. L’hôte intermédiaire
est un herbivore et avant tout le mouton qui broute au ras du sol.
Viennent ensuite les bovins, les porcins, mais également le cheval et
les chèvres. Les chameaux, le renne, l’élan et le yak sont propres à
certaines régions [19]. L’homme s’insère accidentellement dans le
cycle évolutif du ver ; c’est une impasse épidémiologique.
Les oeufs sont éliminés dans le milieu extérieur avec les selles du
chien. Ils sont ingérés par l’hôte intermédiaire herbivore.
L’oncosphère éclôt de sa coque protectrice dans l’estomac ou le
duodénum sous l’effet des sucs digestifs. Les sécrétions provenant
des glandes de pénétration favorisent son entrée dans la paroi
digestive, cisaillée par les six crochets équipés d’une musculature
propre. L’oncosphère ne peut diffuser par voie artérielle car la
robustesse de la paroi vasculaire empêche son passage. Il pénètre
facilement par le système veineux porte puis traverse le foie où il
s’arrête le plus souvent. Dépassant le foie par les veines sushépatiques,
il passe par le coeur droit et parvient aux poumons. Plus
rarement, la localisation peut se faire en n’importe quel point de
l’organisme via la circulation générale. Un passage lymphatique de
l’oncosphère doit exister et expliquerait la localisation pulmonaire
ou inhabituelle de certains kystes, sans lésion hépatique
concomitante. Une fois fixé dans un viscère, soit l’embryon est
rapidement détruit par la réaction inflammatoire et les cellules
phagocytaires, soit il se transforme en hydatide par phénomène de
vésiculation. Le cycle est fermé lorsque le chien dévore les viscères
(foie, poumons) d’un herbivore parasité. Les scolex ingérés par
milliers se dévaginent et se transforment chacun en vers adultes
dans son tube digestif.
Dans les pays chauds et secs, les conditions climatiques sont
défavorables au développement de l’oeuf dans le milieu extérieur.
Le cycle nécessite alors une forte pression d’infection. Au Kenya,
dans la région de Turkana, le taux élevé de l’infestation n’est pas dû
seulement aux chiens intégrés à la vie nomade, mais surtout au fait
que les cadavres humains, y compris ceux décédés d’hydatidose,
sont éparpillés dans les prairies pour être, selon la croyance,
emportés par les dieux et sont, en fait, dévorés par les chiens
sauvages, ce qui entretient le cycle.
MODES DE CONTAMINATION HUMAINE
L’infection humaine résulte du commensalisme et de la cohabitation
avec les chiens atteints de tæniasis à E. granulosus. Des enquêtes
épidémiologiques, autopsiques et sérologiques, ont été menées pour
préciser le niveau de portage animal dans plusieurs foyers. Le taux
d’infection moyen du chien est par exemple de 8 % en Israël, 14 %
en Jordanie, 22 % en Tunisie et 30 % en Uruguay. En Chine, les
chiffres peuvent s’élever à 71 % pour les chiens et 90 % pour les
moutons [19]. L’homme contracte la maladie par ingestion des oeufs
selon deux modalités [18], et avant tout par voie directe, car le chien
qui se lèche l’anus, souille d’oeufs sa langue et son pelage en faisant
sa toilette et contamine l’homme en lui léchant le visage ou en se
faisant caresser. La contamination indirecte s’effectue par l’eau de
boisson, les fruits ramassés à terre et les légumes crus souillés par
les oeufs. Les oeufs sont dispersés passivement par le vent, la pluie,
les ruisseaux, les mouches coprophages, les arthropodes mais aussi
par les chaussures de l’homme ou les pattes des animaux. Parfois,
des coutumes favorisent la transmission. Ainsi au Kenya, les
excréments sont utilisés comme emplâtre pour les plaies et comme
lubrifiant pour les colliers des femmes. Au Moyen-Orient, ils sont
utilisés pour ramollir le cuir des chaussures. Enfin, la transmission
interhumaine est impossible et l’ingestion de viscères crus contenant
les métacestodes d’E. granulosus n’est pas infectante pour l’homme.
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
L’hydatidose touche surtout les bergers et les gens de meute, mais
aussi les enfants qui jouent avec les chiens errants ou de compagnie.
La prévalence humaine est d’autant plus élevée que les chiens ont
accès ou sont délibérément nourris par les viscères d’animaux
abattus. C’est le mode d’élimination des déchets d’abattage qui
importe dans la transmission, et non pas le simple fait d’abattre les
moutons à domicile ou de posséder un chien [18]. Il faut enterrer
profondément les carcasses de moutons avec de la chaux vive ou,
mieux, les incinérer pour empêcher les prédateurs de se contaminer
en les dévorant.
La distribution des malades montre que la prévalence du kyste
hydatique croît significativement avec l’âge, ce qui traduit l’absence
d’acquisition d’une immunité protectrice [1]. L’hydatidose est plutôt
une maladie de l’adulte jeune, l’âge moyen de découverte est de
40 ans. Il existe une prédominance féminine, estimée à 70 % dans la
majorité des études, car les femmes s’occupent plus que les hommes
du cheptel et des chiens. Mais on ne peut exclure l’intervention de
facteurs hormonaux ou immunologiques. En France, il y a autant
d’hommes que de femmes. Cette prédominance féminine se retrouve
pour toutes les localisations anatomiques du kyste hydatique.
L’hydatidose se présente sous des aspects épidémiologiques
différents [25]. Le cycle ancestral est assuré par les herbivores et les
canidés sauvages. Il constitue l’amorce du cycle rural, le plus
commun, qui se réalise entre le bétail d’élevage et le chien.
L’endémie peut alors être massive : c’est le cas du Maghreb et de
nombreux pays d’Amérique du Sud. Elle est sporadique dans les
foyers où une prévention efficace a été mise en place (Australie). La
maladie peut devenir urbaine. Le cycle s’effectue alors en sens
unique dans le sens bétail-chien sans s’achever dans le sens chienbétail.
Il est lié à l’abattage rituel du mouton pratiqué par la
population migrante originaire des pays musulmans, comme cela a
été démontré à Marseille.
RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
En raison de son épidémiologie, l’échinococcose sévit dans les
grands pays d’élevage du mouton. On a dit que « l’hydatidose suit
le mouton comme son ombre ». Elle se rencontre plus
particulièrement dans les pays où le chien garde le troupeau, dans
les populations rurales et chez les sujets à faible niveau de vie.
L’hydatidose est un important problème de santé publique dans les
principaux foyers où 500 à 1 000 cas sont diagnostiqués chaque
année (fig 3).
E. granulosus n’est pas une espèce uniforme car deux formes
biologiques sont reconnues. La forme nordique (au-dessus de
50° latitude nord) est caractérisée par un tropisme pulmonaire et un
cycle sauvage impliquant le loup et l’élan. La forme européenne est
cosmopolite et se divise en deux sous-espèces : E. granulosus equinus
et E. granulosus granulosus. Celle-ci comporte les souches bovine,
ovine, porcine, cameline. Seules les souches ovine et porcine peuvent
véritablement infester l’homme. Cette possibilité n’est pas confirmée
pour la souche bovine. L’infection humaine n’existe pas dans les
régions où seuls les bovins et porcins sont élevés. En effet, leurs
kystes ne sont habituellement pas fertiles, à la différence des kystes
des ovins. Toutes ces données rendent partiellement compte de la
répartition géographique de l’hydatidose.
L’échinococcose est une anthropozoonose cosmopolite (tableau I). En
Amérique latine, on rencontre surtout la maladie en Argentine, au
Brésil, au Pérou, en Uruguay et au Chili [17]. Aux États-Unis, entre
50 et 150 cas d’hydatidose sont annuellement importés par la
population immigrée d’Asie centrale et du Moyen-Orient. En Chine,
26 000 cas d’hydatidose ont été opérés ces 40 dernières années dans
six provinces. En Afrique du Nord, elle concerne surtout la Tunisie,
le Maroc et l’Algérie. En Afrique de l’Est, c’est au Kenya dans la
région de Turkana que l’incidence la plus élevée au monde est
retrouvée (220 pour 100 000 habitants). Elle s’explique par la
promiscuité entre le chien et l’homme. On ne connaît pas
précisément les raisons de la rareté de l’hydatidose humaine en
Afrique de l’Ouest et australe, alors que la maladie est présente dans
le bétail. L’hypothèse d’une souche d’E. granusoulevée.losus particulière a été En Océanie, l’échinococcose intéresse l’Australie. La
parasitose a été éradiquée en Islande et les taux d’incidence
régressent en Nouvelle Zélande, à Chypre et en Tasmanie.
En Europe, les pays du pourtour méditerranéen sont atteints avec
plus ou moins d’intensité (Grèce, Italie, Espagne, Portugal). Avec
près de 800 cas annuels, l’hydatidose n’est pas rare en France [21].
Elle est due à l’existence de petits foyers endémiques autochtones
situés principalement en Aquitaine, dans le Massif central, en
Normandie et en Corse (10 pour 100 000). Elle est en fait surtout liée
à la présence de nombreux immigrants originaires de contrées où
l’hydatidose sévit à l’état endémique (Afrique du Nord).
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Physiopathologie et anatomopathologie

Message  hamzitcho le Jeu 13 Mai - 18:18

STRUCTURE DU KYSTE
Elle est identique chez l’homme et l’animal. C’est une sphère creuse
contenant un liquide sous tension et des vésicules (fig 4).
¦ Coque ou adventice
Le périkyste est une formation non parasitaire. C’est le produit de la
réaction des tissus écrasés par le développement de l’hydatide.
Irrités par les toxiques, ces tissus se transforment en coque
fibroconjonctive dure, épaisse, riche en néovaisseaux qui assurent sa
vitalité. Même s’il existe un plan de clivage entre l’adventice et la
larve, cette coque qui se calcifie gêne le chirurgien dans ses efforts
pour réduire la cavité résiduelle.
¦ Larve hydatide ou « kyste rempli d’eau »
Double membrane ou mur kystique
Les membranes interne et externe sont accolées l’une à l’autre. La
membrane externe ou cuticule est formée de lamelles de chitine
concentriques, stratifiées et anhistes, sécrétées en permanence vers
l’extérieur par l’autre membrane. De nature mucopolysaccharidique,
elle favorise le passage de substances nutritives vers l’intérieur du
kyste. Elle a un aspect blanc laiteux opaque lorsque le parasite est
vivant. Bien qu’assez fragile, elle est douée d’une certaine élasticité
qui lui permet de se distendre sous la poussée intérieure du liquide
hydatique. Elle protège le parasite de la réaction immunologique de
l’organisme, probablement en inhibant la voie du complément. La
seconde membrane, proligère ou germinative, tapisse la face interne
de la cuticule. Élément noble de l’hydatide, on l’assimile au
tégument du parasite. C’est un fin syncytium plasmodial (20 μm)
disposé en trois couches, très riche en noyaux cellulaires. C’est
contre elle qu’est dirigée l’action des médicaments antiparasitaires
efficaces.
Liquide hydatique
C’est un liquide limpide, eau de roche et stérile, emplissant la
lumière du kyste. La pression régnant à l’intérieur du kyste peut
être considérable, atteignant 100 cm d’eau pour un diamètre de
10 cm. L’hyperpression, facteur essentiel de croissance et de
complication à type de rupture, s’abaisse dans les kystes anciens et
multivésiculaires. Dans un kyste intact, le liquide hydatique n’entre
pas en contact avec les tissus de l’hôte. Il est majoritairement
constitué d’eau (99,9 %). Le reste est un mélange complexe de
molécules dérivées à la fois du parasite et du sérum de l’hôte : ions,
lipides, glucides, albumine et acides aminés. Le liquide est un
excellent milieu de culture lorsque l’hydatide se fissure. Il détient
d’importantes propriétés antigéniques. Il existe notamment des
immunoglobulines (Ig) E spécifiquement dirigées contre deux des
19 fractions antigéniques isolées dans le liquide hydatique par
électrophorèse, l’antigène A (ou 5) et l’antigène B.
FERTILITÉ DU KYSTE ET VÉSICULATION SECONDAIRE
La membrane germinative émet des prolongements dans la lumière
du kyste. Elle bourgeonne sous forme de petites poches translucides,
creuses, mesurant 250 à 500 μm, appendues par un pédicule fin et
fragile. Ce sont les capsules (ou vésicules) proligères. Dans ces
cavités visibles à l’oeil nu s’individualisent entre 10 et 20 protoscolex
ou petits scolex. Produits selon un mécanisme de clonage, ils sont
analogues aux scolex des vers adultes mais invaginés et globuleux.
L’analyse de leur ultrastructure retrouve la présence de crochets
dépourvus de musculature indépendante. La formation du
protoscolex prend du temps : au moins 1 an chez le cochon, 2 à
5 ans chez le mouton, 4 à 6 ans chez la vache. Or, un kyste est
d’autant plus fertile qu’il possède de protoscolex. C’est pourquoi
l’abattage des jeunes animaux ne permet pas au cycle de s’achever,
les kystes étant non fertiles, « acéphalocèles ». Les protoscolex
survivent 10 jours dans les carcasses en putréfaction. Ils résistent à
la réfrigération mais pas à la congélation. Ces caractéristiques ont
des conséquences importantes dans la prévention de la parasitose.
Les capsules se détachent pour sédimenter au fond de l’hydatide,
formant un culot de décantation granuleux blanchâtre, le sable
hydatique. Un kyste en détient de 3 à 6mL, chaque millilitre
contenant jusqu’à 400 000 scolex. Des kystes fertiles et stériles
peuvent coexister chez un même patient. Il n’existe pas de relation
entre la taille et la fertilité du kyste (fig 5).
Au cours de l’évolution de l’hydatide peuvent apparaître des
formations particulières appelées vésicules filles, endogènes ou
exogènes. Après 10 à 12 mois d’évolution, certains protoscolex
peuvent en effet se vésiculer à leur tour, formant des vésicules filles
endogènes. Elles flottent dans l’hydatide mère, ont une constitution
et un rôle reproducteur identique avec bourgeonnement interne de
nouvelles capsules proligères. Quelques protoscolex peuvent à leur
tour se vésiculer pour constituer des vésicules petites-filles fertiles.
Les vésicules filles exogènes s’enclavent dans les feuillets de la
cuticule. Elles sont peu à peu refoulées vers l’extérieur, comme une
hernie, donnant à l’hydatide un aspect bosselé qui déforme l’image
radiologique classique très régulièrement circulaire.
Les protoscolex ont donc un double potentiel, celui de se
transformer en strobile adulte et celui de produire d’autres kystes
chez l’hôte (fig 6).
ÉVOLUTION DU KYSTE
Les hydatides filles exogènes peuvent être expulsées à l’extérieur du
kyste et métastaser dans l’organisme : c’est l’échinococcose
secondaire. Cette diffusion peut être provoquée par la manipulation
opératoire du kyste. Spontanément, la taille du kyste peut atteindre
de 1 à 15 cm, voire plus de façon exceptionnelle. La vitesse de
croissance du kyste a pu être évaluée par échographie dans une
étude menée au Kenya [3]. Environ 30 % des kystes ont une
croissance lente (1 à 5 mm/an), 45 % ont une croissance modérée
(6 à 15 mm/an) et 11 % une croissance plus rapide (30 mm/an)
jusqu’à atteindre le volume d’une tête d’enfant en plusieurs années.
La dégénérescence ou mort spontanée survient pour 16 % des
kystes. Enfin, une fissuration partielle ou franche est toujours
redoutée. Le kyste hydatique se présente sous deux formes
anatomocliniques distinctes : le kyste sain, univésiculaire, rempli de
liquide eau de roche, au périkyste fin et souple s’oppose au kyste
malade, ancien, multivésiculaire, au contenu biliopurulent, au
périkyste épais et rigide, avec une ou plusieurs fistules
kystobiliaires.
RÉPONSE IMMUNE DE L’HÔTE
La survie prolongée d’E. granulosus à l’état de kyste dans
l’organisme indique l’existence de mécanismes lui permettant
d’échapper à la réponse immunitaire humorale et cellulaire.
L’établissement du kyste hydatique dépend à la fois de phénomènes
immunitaires protecteurs et de l’effet toxique du parasite. Les
toxines libérées localement par le protoscolex et le kyste sont
particulièrement sensibles aux macrophages. La réponse
immunologique serait plus faible au poumon qu’au foie.
Le chien acquiert un certain degré d’immunité qui limite la
réinfestation, l’apparition de nouveaux strobiles et la formation de
nouveaux kystes. Les kystes présents ne sont pas détruits.
Chez l’homme, il existe une production d’autoanticorps qui ne
semble pas intervenir dans la défense de l’organisme. L’hydatidose
induit une éosinophilie et la production d’un taux élevé d’anticorps,
principalement d’IgG de sous-classe 4 et d’IgE. Les cytokines [73]
interviennent dans la relation hôte-parasite par une production
significative d’interleukine (IL) 4 et, dans une moindre mesure,
d’autres cytokines (IL1, IL6, IL10, interféron gamma). Les
caractéristiques structurelles du périkyste, le nombre, la taille et la
localisation du kyste dans le foie conditionnent la production d’IL1,
d’IL2 et d’IL4, alors que la production de tumor necrosis factor (TNF)
est abaissée lors de fistule biliaire. Les lymphocytes T helpers, TH1
et TH2, régulent la réponse immune. La susceptibilité à la maladie
est liée à une forte réponse TH2 alors que la réponse de type TH1
est protectrice.
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