l’accouchement

C’est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes hors des voies génitales maternelles à partir de l’âge de 22SA.
Ces phénomènes nécessitent :
 Adaptation du fœtus au bassin maternel,
 Des contractions utérines (CU).

1 Le bassin osseux

Il est formé d’un canal osseux et d’un diaphragme musculo-aponévrotique.

1.1 Le canal osseux
On peut grossièrement le comparer à un cylindre qui comprendrait 3 parties distinctes :

 Le DETROIT SUPERIEUR encore appelé le PLAN d’ENGAGEMENT du fœtus, correspond au plus grand diamètre (diamètre oblique = 12 cm),
 Puis le centre du cylindre ou EXCAVATION PELVIENNE avec un diamètre de 9,5 cm et qui permet la DESCENTE et la ROTATION DU FŒTUS,
 Enfin, la partie basse ou DETROIT INFERIEUR est le PLAN DE DEGAGEMENT du fœtus (le plus grand diamètre de ce détroit est le diamètre antéropostérieur qui fait 11cm).

1.2 Le diaphragme musculo-aponévrotique
C’est comme un hamac, attaché au pourtour du DETROIT SUPERIEUR par différents muscles et dont la fonction principale est de soutenir les viscères dans la cavité abdominale.
Il s’agit d’un double hamac :
 En haut : le PLANCHER PELVIEN : composé entre autre des muscles RELEVEURS DE l’ANUS et des MUSCLES ISCHIO-COCCYGIENS. Leurs fibres sont orientées en oblique, en bas et en dedans, comme un entonnoir,
 En dessous : le PLANCHER PERITONEAL : formé de différents muscles dont les RELEVEURS DE L’ANUS, le SPHINCTER ANAL, le muscle TRANSVERSE SUPERFICIEL DU PERINEE.

Ces 2 planchers laissent le passage de l’urètre en avant, du vagin puis du rectum en arrière.
Tous ces muscles permettent d’orienter le MOBILE FŒTAL dans l’axe de l’excavation sous l’effet des CU et des efforts de poussée.


1.3 L’examen du bassin
Il permet de repérer des anomalies de forme ou de taille du bassin qui rendraient l’accouchement difficile.
Cet examen se fait par toucher vaginal (TV) lors de la consultation du 9eme mois ou en début de travail.
Cet examen peut aussi se faire par RADIOPELVIMETRIE (3 clichés) dans les cas suivants :
 Fœtus en présentation du SIEGE,
 Patiente a un utérus cicatriciel (ex : en cas d’ablation de fibromes, de césarienne ancienne),
 Il s’agit d’une GROSSESSE GEMELLAIRE (le 2eme BB se positionne parfois jusqu’au dernier moment et peut se présenter en siège même si le premier était OK),
 ATCD fracture du bassin.

2 Les mécanismes de l’accouchement

2.1 Effacement et dilatation du col
Sous l’action des CU, l’étirement des fibres musculaires utérines provoque la diminution de la longueur du col utérin, puis son ouverture.

2.1.1 Physiologie des CU
 Elles sont INVOLONTAIRES,
 Elles sont INTERMITENTES ET RYTHMEES,
 Elles sont PROGRESSIVES EN DUREE ET EN INTENSITE,
 Elles sont TOTALES (tout l’utérus est concerné) et DOULOUREUSES.

2.1.2 Aspect clinique des CU
La palpation abdominale reconnaît le durcissement du corps utérin au maximum de la CU, puis le relâchement. Cela permet de rassurer les femmes qui éprouvent des douleurs constantes, on leur montre ainsi qu’il y a un relâchement possible.

2.1.3 Les effets de la CU
OUVRIR LE COL ET POUSSER LE FŒTUS

Effacement du col = perte de la longueur.
Dilatation = ouverture du col jusqu’à la dilatation complète, soit le diamètre du détroit supérieur.

2.1.4 La poche des eaux
On appelle poche des eaux, la partie (ou paroi) des membranes perçues lors de l’ouverture du col. Dans le cas d’herpès génital, il vaut mieux que la poche des eaux ne se perce pas pour éviter une contamination à l’enfant. On essaie alors de garder la poche des eaux intacte, le bébé est né coiffé (avec la poche des eaux sur la tête).

2.1.5 Le rôle de la poche des eaux
La poche des eaux favorise la dilatation cervicale.

2.1.6 La rupture des membranes
C’est l’ouverture des membranes, qui permet l’écoulement du liquide amniotique. Elle est spontanée avant ou pendant le travail d’accouchement ou elle est artificielle.

2.1.7 Durée moyenne du travail d’accouchement Pour une primipare : 7 à 10h,
 Pour une multipare : 3 à 6h.

2.2 L’expulsion
C’est la fin du travail d’accouchement.
Lorsque la dilatation est complète, la CU pousse le fœtus et lui fait franchir les différents étages du bassin.
A chaque détroit, le fœtus doit s’accommoder :
 En S’ORIENTANT dans le meilleur axe possible,
 En PRESENTANT son plus petit diamètre (occiput = 9,5 cm).

L’expulsion se passe en 3 temps :

1) L’engagement : c’est le franchissement du détroit supérieur (diamètre oblique) en diminuant les dimensions de la présentation fœtale.
2) La descente et la rotation :
_a. Descente dans l’axe depuis le détroit supérieur jusqu’au détroit inférieur,
_b. En même temps, il subit une rotation.
3) Le dégagement : c’est le franchissement du détroit inférieur (diamètre antéropostérieur). La durée : on n’accepte pas plus de 30 minutes d’efforts expulsifs.


2.3 La délivrance
C’est l’expulsion du placenta et des membranes, la délivrance s’effectue en 3 phases :

 1ere phase : le décollement du placenta.
_o par rétractation utérine, passive et permanente. C’est une durée de rémission clinique = pas de CU, pas de douleurs,
_o puis réapparition des CU qui permet la séparation ou clivage, du placenta et de la muqueuse utérine. Ce clivage entraîne :
 ouverture des vaisseaux sanguins en arrière de la zone de séparation,
 formation d’un caillot = HEMATOME entre le placenta et l’utérus.

 2eme phase : Expulsion du placenta.
_o Cette expulsion est due aux CU et aux efforts de poussée maternelle (+ infirmier(e) ou sage femme).

 3eme phase : Hémostase.
_o Lorsque l’utérus est complètement vide, les vaisseaux sanguins de la zone de clivage du placenta sont obturés par 2 procédés :
 Une thrombose physiologique et localisée à cette zone,
 La rétractation complète de l’utérus.

TOUT SE PASSE DANS LA ½ HEURE QUI SUIT LA NAISSANCE.

 Suite de couches immédiates

Les suites de couches sont la période qui débute après la délivrance et jusqu’au retour de couches (le retour des règles suivantes). Cette période dure environ 6 semaines :

Les suites de couches immédiates durent 2 heures après l’accouchement. C’est une période à risque d’hémorragie pour la mère, qui doit faire l’objet d’une surveillance assidue.


 CRITERES DE SURVEILLANCE DE LA MERE
o==> Lors de l’accouchement

 Pression artérielle,
 Température (éventuelle infection),
 Douleur (en parler et noter dans le dossier de soin),
 CU : par palpation abdominale ou monitoring,
 Dilatation cervicale par toucher vaginal (toute les heures),
 Surveillance du fœtus : par monitoring et analyse du rythme cardiaque fœtal ; rythme de base = 120 à 160 bpm, vérifier les oscillations et la couleur du liquide amniotique (poche des eaux) : si le BB émet le méconium dans la poche, c’est le signe d’une souffrance fœtale.
 Informer, expliquer, aider, accompagner.

o==> Lors des suites de couches immédiates

 Examen : vagin, vulve, périnée,
 Réfection périnéale immédiate si besoin,
 Toilette vulvo-périnéale (compétence infirmière),
 Qualité de la rétractation utérine = globe de sécurité,
 Abondance des saignements,
 Mise au sein,
 Compléter les différents éléments de surveillance de la grossesse, comme : la toxoplasmose, le rhésus, les sérologies.

 CRITERES DE SURVEILLANCE DU NOUVEAU NE
 Température,
 Désobstruction rhino-pharyngée (voir si les coanes sont perforés = barrières des narines),
 Le score d’APGAR : (maxi = 10) :
•* Battements cardiaques,
•* Mouvements respiratoires,
•* Tonus musculaire,
•* Réaction à la stimulation,
•* Coloration.
 Mensurations : taille, poids, périmètre crânien,…,
 Soins du cordon,
 Bracelet d’identification

3 Le mobile fœtal

La présentation est la partie du fœtus qui occupe le détroit supérieur pour s’y engager.
Le diagnostic de la présentation :
 Par palpation abdominale,
 Complétée par le toucher vaginal qui permet de préciser les repères de cette présentation.

3.1 La présentation céphalique (96%) :
Le fœtus présente sa tête au détroit supérieur. Ce peut être le sommet, le front ou la face.

 Le SOMMET : le repère est l’occiput, dans ce cas la tête est fléchie. La tête présente son plus petit diamètre (occipito-frontal = 9,5cm) au détroit supérieur. Lors du dégagement (au détroit inférieur), l’occiput se fixe sous la symphise pubienne (SP) ; la tête se fléchit, les muscles du périnée se distendent ; la tête franchit la vulve et le reste du corps suit, youpi,
 La FACE : le repère est le menton (présentation difficile),
 Le FRONT : le repère est la grande fontanelle (Bregma), cette présentation peut déboucher vers une césarienne.

3.2 La présentation pelvienne (3,5%) :
Lorsque le fœtus présente ses fesses au détroit supérieur.
Siège complet = le fœtus est en tailleur.
Siège décomplète = les membres inférieurs (jambes) sont rabattus le long du corps.
Le repère pour cette présentation est le Sacrum.
L’engagement des fesses est facile.
Le dégagement aussi, qui s’accompagne de l’engagement de la tête.

La particularité de cette présentation : mauvaise sollicitation des muscles des 2 planchers (pelvien et périnéal), qui assurent mal leur aide à la descente et à la rotation de la présentation.

Le risque est le relèvement des bras et la rétention de la tête.

3.3 La présentation transverse (0,3%) :
Lorsque le fœtus présente son dos au détroit supérieur.